急性中毒是急诊接诊最常见病种之一，尤其是有机磷农药中毒居多，轻车熟路的抢救流程以及丰富的临床经验，成为急诊科的“拿手戏”。但前段时间接诊了一例茚虫威农药中毒患者，差点误入歧途，打破了以往的思维模式，诊疗护理过程如下：
01
案例回顾
患者，女，69岁，因“意识不清3小时余”于5月22日08:23由120送至急诊科。接诊时患者意识不清，口唇及四肢末梢发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反应迟钝。家属诉发现时患者已意识不清，呼之不应，身旁有茚虫威农药瓶……
根据家属描述及患者双侧瞳孔缩小的临床症状，接诊医师（年轻医师）初步考虑：急性有机磷中毒？按有机磷中毒的救治流程进行紧急处理：
患者血氧饱和度为70%，口唇发绀，严重缺氧，立即行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状态；
瞳孔缩小，有机磷中毒导致，立即给予阿托品 5mg iv……
紧急洗胃，清除胃内农药残留；
行血胆碱酯酶、毒物检测等血液检查，了解患者中毒程度……
接诊护士的评判性思维：
患者处于昏迷状态，瞳孔缩小，服药时间过长，中毒程度较重，根据急诊多年接诊有机磷中毒患者的临床经验，其早期的典型表现为瞳孔针尖样大小及腺体分泌增多，但患者口腔无分泌物，全身皮肤干燥，与之前有机磷中毒患者的临床表现有点差异。口唇及四肢末梢发绀，严重缺氧，向医生建议急查血气分析了解患者体内酸碱及缺氧状态……
血气分析结果示：高铁血红蛋白为61.9%。
农药中毒，为啥高铁血红蛋白如此之高？护士立即将异常结果告知医师……
医师立刻改变诊断思路，下达医嘱：间断静脉推注亚甲蓝共约180mg。
患者病情危重，立即转急诊重症监护室，并给予电动洗胃机洗胃，洗胃液约2万毫升，洗至澄清。
09:58复查血气分析示：高铁血红蛋白为9.3%，患者口唇及四肢无明显发绀，缺氧状态较前明显好转，病情相对稳定，家属要求转上级医院继续治疗……
用亚甲蓝前高铁血红蛋白值
用亚甲蓝后高铁血红蛋白值
02
案例分析
1.高铁血红蛋白血症的主要表现以组织缺氧和口唇、颜面等部位发绀为主，当浓度达50%～70%时，可发生急性循环衰竭、昏迷、继发性溶血等，若不及时救治，随时危及患者生命。该患者初次测高铁血红蛋白为61.9%，危在旦夕，通过积极有效救治挽救了患者生命。
2.既往在临床中引起高铁血红蛋白的因素绝大多数为亚硝酸盐中毒，农药引起的高铁血红蛋白血症临床未曾遇到。通过查阅文献得知，在动物研究中，慢性中、高剂量茚虫威可影响大鼠造血机能，引起血红蛋白合成不足，并对脾脏有一定毒性。茚虫威引起的高铁血红蛋白血症在国内尚未见病例报道，但国外目前已有多例茚虫威引起高铁血红蛋白血症患者的报道。本例患者因服用茚虫威3小时余入院，农药吸收量较多，结合既往报道，考虑本例患者高铁血红蛋白血症为茚虫威引起。
03
经验总结
1.农药中毒引起高铁血红蛋白血症的案例临床未曾遇到，医师缺乏临床经验，险些漏诊，接诊护士通过观察患者口唇及末梢发绀的临床症状，果断建议医生及时进行血气分析检查，确诊患者高铁血红蛋白血症，通过快速有效治疗，挽救患者生命。所以，以后在临床中接诊农药中毒患者，一定弄清农药名称，对于没有接触过的农药类型，根据患者临床表现，除了关注患者的胆碱酯酶及毒物检测，一定要开拓思维，常规进行血气分析检查，全面了解患者体内酸碱状态，排除致命性疾病。
2.除了茚虫威以外，通过查阅文献得知，易引起获得性高铁血红蛋白血症的临床常见药物的有：亚硝酸盐、苯胺、百草枯、硝酸甘油、硝普钠、磺胺、丙戊酸钠等，在部分医源性感染、心跳呼吸骤停等内科疾病中，由于再灌注损伤和炎症反应导致大量氧自由基和氧化应激产生或胃肠道细菌繁殖产生亚硝酸盐类的氧化物质增多等原因，也可见到高铁血红蛋白增多。所以，临床中接诊过量服用以上药物或肠道感染、猝死等患者时，一定关注高铁血红蛋白的变化，发现异常，及时对症处理，避免延误患者病情。
参考文献：
[1] 孙照琨,孙杰,张春斌,等.茚虫威中毒致高铁血红蛋白血症救治一例并文献复习[J].中国临床案例成果数据库,2022,4(1):E00376-E00376.
